El tendón de Aquiles es el tendón más fuerte y grueso del cuerpo, pero a pesar de ello es el que más frecuentemente se rompe. La región más común para que un tendón de Aquiles se rompa es en el centro del tendón (conocido como tendón medio o sustancia media). Sin embargo, también pueden romperse en la unión con el talón (conocida como la inserción) y también donde el tendón se une al músculo (conocida como la unión musculotendinosa (MTJ). En este artículo se habla, con la ayuda de la clínica de fisioterapia Fisiococoon, de la zona media del tendón, que es la región más común de rotura.
Es interesante y bastante sorprendente que la mayoría de los pacientes con rotura del tendón medio no tengan dolor en el tendón de Aquiles antes de la rotura. Estas roturas suelen producirse en deportes con actividades repetitivas de salto y sprint, que requieren un tipo de fuerza de empuje.
Diagnóstico de la rotura del tendón de Aquiles
Los pacientes suelen quejarse de:
- Un sonido repentino o una sensación de cesión
- Debilidad en el pie, incapaz de levantar el pie correctamente para despejar el suelo al caminar
- Dolor agudo inmediato, que a menudo se disipa rápidamente
El diagnóstico de una rotura del tendón de Aquiles requiere una evaluación clínica exhaustiva, que incluya la anamnesis y la exploración física (incluida la prueba de Thompson), así como una ecografía de diagnóstico. Ambos pueden ser realizados por fisioterapeutas clínicos especializados que tienen una doble formación como fisioterapeutas y ecografistas MSK.
Se recomiendan la ecografía dinámica como herramienta de diagnóstico útil, y señalan que si se observa una separación de más de 5 mm entre los bordes del tendón, está indicada la intervención quirúrgica. Algunos estudios y clínicas sugieren que una separación de más de 10 mm requiere una intervención quirúrgica. Una ecografía dinámica de diagnóstico proporciona información muy importante para ayudar a determinar si es necesario un tratamiento quirúrgico.
La investigación
Estudios recientes han demostrado un aumento en la incidencia de las roturas del tendón de Aquiles. Esto podría estar relacionado con el hecho de que la población de mayor edad es más activa. La rotura del tendón de Aquiles tiene una incidencia de 31 por 100000 al año y es más común en la población activa joven y de mediana edad, con una edad media reportada que oscila entre los 37 y 44 años. Se produce en atletas y no atletas y es una condición debilitante con una larga recuperación. El tendón de Aquiles une el músculo de la pantorrilla al hueso del talón (calcáneo) y es esencial para las actividades de la vida diaria, como caminar, subir y bajar escaleras y correr.
No es infrecuente en los deportes profesionales, tanto masculinos como femeninos. Todos los futbolistas profesionales serán tratados con una operación para unir los dos extremos del tendón. El tiempo medio que tardan estos futbolistas en volver a practicar deporte tras una rotura del tendón de Aquiles es de poco más de 7 meses. Entonces, ¿por qué todos los futbolistas se operan y no todos? Hay muchos factores que hay que tener en cuenta, que se exponen en este artículo.
Opciones de tratamiento
Hay muchos factores que el médico y el paciente deben tener en cuenta a la hora de decidir si un paciente se somete a una reparación quirúrgica o se trata de forma conservadora con una «bota para caminar», también conocida como «bota Beckham» (véase la imagen siguiente).
Tratamiento no quirúrgico (conservador) frente a tratamiento quirúrgico
Hace una década, el tratamiento quirúrgico solía ser el preferido para la rotura del tendón de Aquiles debido a las preocupaciones relacionadas con la tasa de reutilización con el tratamiento conservador (no quirúrgico). Descubrieron una tasa de reutilización del 12,6% en los pacientes tratados de forma conservadora (sin operación), en comparación con el 3,5% de los operados.
Es importante reconocer que la diferencia se registró en los estudios que hicieron hincapié en los métodos de inmovilización tradicionales en el método conservador. Esto significa la inmovilización sin carga de peso en un yeso durante al menos seis semanas, seguida de actividad y fisioterapia. Ciertamente, la tasa de reutilización del tratamiento no quirúrgico puede ser menor cuando existen protocolos de rehabilitación funcional temprana. Más adelante hablaremos de ello.
Sin embargo, más recientemente (sobre todo en los últimos 10 años), ha habido muchos estudios grandes, bien controlados y aleatorizados que han mostrado los mismos resultados para el tratamiento quirúrgico frente al conservador (no quirúrgico). Como resultado, se ha producido un cambio en el tratamiento quirúrgico.
Reparación quirúrgica
La incidencia de las operaciones tras una rotura del tendón de Aquiles se ha reducido en la última década como resultado de muchos ensayos de alta calidad que muestran resultados comparables entre el tratamiento quirúrgico y el no quirúrgico.
Cabe destacar que en el deporte de élite la tendencia sigue siendo operar, ya que estudios anteriores han demostrado que estos deportistas vuelven a la plena capacidad más rápidamente que los tratados con opciones no quirúrgicas. Investigaciones más recientes no apoyan esta afirmación.
La reparación quirúrgica de una rotura del tendón de Aquiles se realiza mediante un enfoque quirúrgico abierto, miniabierto o mínimamente invasivo. Esto refleja el tamaño de la incisión; una operación abierta tiene la mayor incisión y, por tanto, la mayor cicatriz, pero proporciona la mejor visualización del tendón para el cirujano.
Se desconoce cuál es la mejor reparación. Existen múltiples ensayos aleatorios de control que han comparado los tres métodos, pero han mostrado resultados contradictorios en cuanto a la superioridad y las complicaciones.
La revisión de McMahon se considera un estudio con buen poder estadístico que demuestra que la cirugía mínimamente invasiva (CMI) no presenta diferencias en cuanto a la tasa de nueva rotura, la lesión del nervio sural, la infección profunda, los coágulos de sangre (trombosis venosa profunda – TVP) o las adherencias en comparación con la reparación abierta. La principal diferencia de la CMI es la menor tasa de infecciones superficiales en comparación con la reparación abierta. Las infecciones superficiales afectan a la piel y no causan problemas a largo plazo, pero pueden ser incómodas, molestas y pueden retrasar la rehabilitación. Curiosamente, las personas tratadas con CMI tenían aproximadamente tres veces más probabilidades de declarar un resultado bueno o excelente.
Al evaluar las propiedades mecánicas de la reparación, compararon la reparación abierta con tres reparaciones MIS diferentes en tendones cadavéricos. Con las cargas cíclicas, los tendones de la CMI eran más propensos a alargarse, es decir, a hacerse más largos (lo que puede provocar un debilitamiento del tendón). Sin embargo, el punto de rotura final, es decir, la resistencia final de los tendones reparados, fue el mismo para todos los tipos de reparación.
Los autores concluyeron que el tendón de la CMI puede necesitar un periodo más largo de protección tras la cirugía; sin embargo, es poco probable que esto retrase la recuperación.
La Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) recomienda que la reparación quirúrgica se considere detenidamente en los diabéticos, los fumadores, los mayores de 65 años, los sedentarios, los obesos y los que se preocupan por la cicatrización de la herida.
Tratamiento no quirúrgico (conservador)
Existen dos opciones principales para el tratamiento conservador de la rotura del tendón de Aquiles medio:
Inmovilización con yeso durante 4 semanas, seguida de una bota para caminar durante 4 semanas. Este es el método más tradicional.
La «ortesis funcional» (bota para caminar con cuñas) y la rehabilitación temprana durante 6-8 semanas.
Ambos métodos se complementan con fisioterapia formal para restaurar la función completa.